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中日友好医院营养科 石劢 副主任医师
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慢性肾脏病（CKD）是指经肾活检或检测肾损伤标志物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）持续＜60ml/(min·1.73m2)达到或超过3个月。CKD患病率呈逐年增长趋势，2012年我国CKD患病率已高达10.8%，CKD已成为影响大众健康的重大疾病。如果肾功能进一步恶化，肾功能衰竭甚至尿毒症就是结局，后续即便进行了透析治疗及肾移植手术，也会给患者、家庭及社会带来极大的医疗和疾病负担。
肾脏是人体内具有排泄、代谢和内分泌功能的重要器官，当肾脏发生疾病时，患者体内的营养素和体液物质将发生代谢紊乱，尤以水、电解质失衡及蛋白质代谢紊乱最为常见。蛋白质代谢紊乱表现为蛋白质代谢产物蓄积，如血肌酐、尿素、尿酸升高，而反映机体蛋白质功能储备的指标，如血清白蛋白、血浆和组织必需氨基酸水平下降。简单来说，就是蛋白质分解增多，但肾脏排出障碍，最终造成了人体蛋白质不能很好地利用，还给机体造成了麻烦。
蛋白质代谢“废物”排出障碍发生后，“低蛋白质饮食”成为CKD治疗的重要手段之一，即可减轻患者的临床症状，又可延缓肾功能的进展。与此同时，水分、钠钾钙磷铁、维生素、糖、脂等营养素的摄入也要根据病情做出适时调整。
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何为“低蛋白饮食”？
我们先要了解健康人每日蛋白质的需求量，我国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）中，成年男性的蛋白质推荐摄入量为65g/d，女性为55g/d，这个量是基于我国成年男士平均身高170cm（标准体重65kg），女士平均身高160cm（标准体重55kg），按每公斤标准体重1.0g 给予的推荐值。
当患者诊断为慢性肾脏病，但尚处于1期~2期，这时蛋白质推荐摄入量为按标准体重0.8g/d，我们按男性平均身高170cm来估算，男性每天蛋白质摄入量52g，我们按女性平均身高160cm来估算，女性每天蛋白质摄入量44g。与健康人相比，只是稍稍限制了总摄入量而已。
当CKD发展到3期~5期，但还未进行透析的患者，蛋白质推荐摄入量为按理想体重0.6g/d，并可补充酮酸制剂0.12g/kg/d。我们仍按男性平均身高170cm来估算，男性每天蛋白质摄入量39g，按女性平均身高160cm来估算，女性每天蛋白质摄入量33g。与健康人相比，限制量就较为可观了。
α-酮酸（开同）会跟体内的含氮物质合成新的蛋白质供机体利用，从而延缓对肾脏的负担。
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做到低蛋白饮食需要兼顾的原则
我们先以健康男性每日65克蛋白质举例（括号中是蛋白质的含量）：
牛奶300克（8g），鸡蛋1个（9g），畜禽瘦肉/鱼虾共100克（18g），蔬菜500克（5g），水果200克（1g），主食300克（24g），植物油25~30克，其中优质蛋白质（前3种食物）35g，占总蛋白质53.8%。
健康女性每日55克蛋白质举例（括号中是蛋白质的含量）：
牛奶300克（8g），鸡蛋1个（9g），畜禽瘦肉/鱼虾共75克（13.5g），蔬菜300克（3g），水果300克（1.5g），主食200克（20g），植物油25~30克，其中优质蛋白质（前3种食物）30.5g，占总蛋白质55.5%。
做到“低蛋白饮食”需要同时兼顾两个重要的内容，即：“能量不减”和“优质蛋白质尽量保证在50%以上”！
如何做到呢？低蛋白主食是很好的解决途径。低蛋白主食的优点在于，减少了非优质蛋白质的来源，尽可能的保证优质蛋白质来源的食物摄入，即奶、蛋、肉类、大豆类制品等。但毕竟限制了总蛋白质的摄入，缺失的这部分能量，我们可以采用MCT油、MUFA（单不饱和脂肪酸，橄榄油/茶油）、n-3PUFA（核桃油）来补足，简单来说，当减少10g蛋白质时，需额外补充(4-5)g油脂。临床上，对慢性肾衰患者需要维持体重时，还需要进一步提高脂肪摄入量来保证能量的充足供给。
我们简要介绍一下低蛋白主食：
1.淀粉：其中小麦制作的淀粉（麦淀粉，澄粉）中蛋白质含量仅为0.8g/100g，同时钾、钙、磷含量均较低，适合低蛋白饮食时食用。现在的肾病专用澄粉中添加了粘合剂和发酵剂，可以制作馒头、包子、蒸饺等。它还有一个优势就是价格相对便宜。
2.低蛋白米：肾友能够购买的低蛋白米一般分两类，一类是用澄粉加工而成，主要是满足既往以“米饭”为主的患者，另一类则是采用了蛋白酶水解技术降低了稻米中的蛋白质含量，这类“天然”米的价格要贵一些，但口感上接近正常稻米。
3.淀粉类主食，如土豆、甘薯、山药、莲藕等：薯类中的蛋白质含量在2g/100g左右，也属于低蛋白食物，但薯类中的钾含量相当可观，200mg/100g，在CKD合并高钾血症时需要限制食用。
低蛋白饮食需要这样做
我们列表来看看，如何利用低蛋白主食（以淀粉举例）和添加油来调整日常饮食：
CKD一定是低蛋白饮食吗？
当肾友开始透析（血液透析、腹膜透析），或者采用了肾移植手术（过渡到稳定期后），这时，蛋白质推荐摄入量需要恢复到每日按理想体重（1.0~1.2）g/d的水平。同时，需要兼顾血钙、磷、钾、钠等的情况，在饮食中适时调整摄入量，来保护残存的或新启用的肾功能。
需要警惕隐性的肾损伤
今天跟中老年朋友们聊了慢性肾脏病时蛋白质摄入时的注意事项，在此，还要提醒广大的中老年朋友，很多我们平时忽略的健康状况也可能对我们的肾脏造成潜在的损伤。我们已经知道的高血压性肾病、糖尿病肾病都是其他疾病造成的肾受损，近年来，肥胖相关性肾损伤、高蛋白饮食相关性肾损伤日益引起医学界的关注，在此提醒广大读者：饮食需均衡，进餐需有度，如遇不懂处，及时来问诊！
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