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前言疾病简要概述
膝关节骨关节炎是一种由于关节软骨退行性改变，关节表面及边缘形成骨赘为特征的慢性炎症性疾病，导致膝关节肿痛和屈伸活动受限，甚至残疾。该疾病广泛见于中老年，发病率高，给患者的生活和工作带来严重影响。本病属于中医“痹症”范畴，也称为“鹤膝风”、“筋痹”、“痛痹”等。
技术简要概述
小针刀治疗具有针刺效应，能够激发体内调节作用，产生镇痛物质，起到“通则不痛”的目的；小针刀前端有刃，可以剥离、松解膝关节周围结节或条索状物，起到改善局部血液循环、消除关节周围炎症的作用有助于恢复膝关节的力学平衡。进行小针刀治疗时，应注意全程没有菌操作；禁止在骨面上切割、划拨，以免损伤骨膜；松解内外侧副韧带时谨慎操作，避免损伤腓总神经和隐神经。手法松解不仅可以增强小针刀的疗效，还能够有效缓解关节周围肌肉紧张、扩大关节间隙、增加关节活动度、降低关节内压力、减轻关节负荷，有助于促进关节软骨的修复。
操作人员资质要求
专科医师
诊断标准
一、西医标准
现常用标准参照美国风湿病诊断及治疗标准委员会的骨关节炎分会制定的膝关节骨关节炎
诊断标准拟定：
1.临床标准
①过去1个月当中膝关节经常疼痛；
②关节活动时有摩擦响声；
③发病期间晨起关节僵硬≤30分钟；
④年龄≥38岁；
⑤膝关节骨性肿胀伴弹响；
⑥膝关节骨性肿胀不伴弹响。
具有上述①②③④项或①②③⑤项或①⑥即可诊断为膝骨关节炎。
2.临床加X线标准
①过去1个月当中膝关节经常疼痛；
②X线关节边缘有骨刺形成；
③骨关节炎性滑液；
④年龄≥38岁；
⑤发病期间晨起关节僵硬≤30分钟；
⑥关节活动时有弹响。
具有上述①②或①③⑤⑥项或①④⑤⑥项即可诊断为膝骨关节炎。
3.分期标准
病情程度参照《骨关节炎的诊断和治疗》分0-4度。
0°：未见关节异常；Ⅰ°：可疑关节内骨赘，关节间隙没有狭窄；Ⅱ°：肯定关节内骨赘，可疑关节间隙狭窄；Ⅲ°：少量关节骨赘，肯定关节间隙狭窄；Ⅳ°：关节内多发骨赘，硬化、囊性变，关节间隙严重狭窄或消失。
二、中医标准
（一）中医诊断
膝骨关节炎在中医属于“骨关节痹症”，膝关节炎的中医诊断标准采用国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》：
1.发病缓慢，初起关节疼痛、僵硬，活动稍多后缓解；随着活动增多或较久时，疼痛、僵硬复又加重。
2.关节周围肿胀、压痛、功能受限，活动时有捻发音、摩擦感。
3.起病隐匿，发病缓慢，多见于中老年人。
4.X线、CT检查示关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，关节边缘唇样增生。
（二）辨证分型
1.热痹（风湿热痹证）：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒，可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结，舌质红，苔黄，脉滑数。
2.痛痹（血痹阻证）：以肢体关节疼痛较剧，痛有定处，得热则减，遇寒加重为特征。局部肤色不变，苔薄白，脉紧。
3.着痹（风寒湿痹证）：以关节沉重、麻木、酸痛或肿胀为特征。一般病程较长，缠绵难愈，苔薄白，脉沉涩或濡缓。
4.尪痹（肝肾亏虚证）：以关节强直、骨性肿大畸形、屈伸功能受限为特征。患者肌肉萎缩，形体消瘦，舌淡，苔薄，脉弱。
适应症
符合上述
诊断标准，中医诊断中的痛痹和着痹，Kallgren-Lawrence分度Ⅱ°和Ⅲ°病例，有膝关节疼痛和活动受限的症状。
禁忌症
1.严重心肝肾重要脏器疾患；药物过敏者；孕妇及哺乳期妇女；
2.皮肤病，感染者，发热病人，血小板功能不全者；
3.结核病，恶性肿瘤患者等不适合小针刀治疗患者；
4.患者依从性差，害怕行小针刀治疗者。
技术操作方法
一、器械
小手术包1个，小针刀1枚，记号笔1支，局麻药（2%利多卡因2ml,VitB122ml,生理盐水4ml共8ml，每个点注射1-2ml），聚维酮碘棉球，干棉球若干，创口贴数张。见下图。针刀采用汉章牌，型号4#，一次性使用，针体为不锈钢，产地北京。
二、操作步骤
1.针刀治疗
①体位：患者仰卧于手术床，膝半屈曲位，膝下垫枕。见图。
②定点：对髌底、髌尖、膝内外侧支持带、膝内外侧副韧带起止点、髌腱的止点等处触摸按压，寻找有结节结疤、索条状物处即为针治疗点。根据关节疼痛部位、骨赘位置及关节功能受限的方向，每次选取上述治疗点3～4点。见图2、3。
③消毒，双手戴手套，铺没有菌巾，局麻，按四步操作规程进针，用汉章牌4号针刀进入，刀体与皮肤垂直，刀口线与肌纤维韧带方向平行，快速进皮后缓慢进入，深度到达骨面后，轻提体，先纵向疏通3～4刀，再横行剥离3～4刀，直到下感觉松动后出针，按压针孔片刻，创口贴贴敷。见图。伴关节内积液较多者，先抽取积液，穿刺位置选用髌骨上缘髌底点。
2.手法松解：
针刀手术后，术者双手拇食指分别置于髌骨内外侧，将髌骨向前轻提，先于内外侧方向推动髌骨，然后将双手手掌轻托髌骨上下缘，在上下方向推动髌骨，松解髌股之间的粘连；再进行膝关节屈伸活动，在患者忍受范围内逐渐加大屈伸度，松解胫股之间的粘连；后在屈膝15°位侧扳小腿，内翻畸形者向外侧扳，外翻畸形者向内侧扳，改善膝内外翻。以上手法由轻到重，循环施行，每次约15min。见图。
针刀治疗点示意图见下图
关键技术环节
①进行小针刀治疗时，应注意全程没有菌操作；
②操作时禁止在骨面上切割、划拨，以免损伤骨膜；
③手法松解髌股关节时，需轻提髌骨，以免损伤关节软骨；
④针刀术后注意保持针孔干燥2天，口服抗生素1天，预防感染。
治疗时间及疗程
每周1次，4次为1疗程，治疗周期为1疗程。
注意事项
①避免空腹时治疗，以防晕针；
②进行小针刀治疗时，应注意全程没有菌操作；
③操作时禁止在骨面上切割、划拨，以免损伤骨膜；手法松解髌股关节时，需轻提髌骨，以免损伤关节软骨；
④针刀术后注意保持针孔干燥2天，口服抗生素1天，预防感染。
⑤每次针刀操作点数，视病人病情和耐受程度而定，一般不超过4处。
可能的意外情况及处理方案
1.术中严密观察患者晕针反应,如患者出现头晕、恶心、胸闷等不适，则立即暂停针治疗，予以吸氧、按揉合谷穴和内关穴；
2.术后如果针刀口出现红肿热痛，应考虑针孔感染，查血象，并使用抗生素，必要时清创，中药予以清热凉血，利水消肿；
3.如针刀后出现针孔疼痛明显，较术前加重，应考虑感染可能或创伤反应，暂停针治疗，予抗感染并制动。
康复护理和健康宣教
1.术后注意休息，减少膝关节负重活动；
2.鼓励患者减轻体重，使用手杖，避免疾病加重；
3.鼓励患者做不负重的屈伸锻炼，嘱患者选择合理的锻炼方式，避免爬山、太极拳等屈膝体位锻炼。
不良反应/事件：
治疗病例中有1例针刀后出现明显头晕，恶心欲吐，出汗，考虑为晕针反应，即嘱平卧休息，停止手法松解，吸氧，按揉内关和合谷穴数分钟后，症状缓解。其余未见血肿、感染、神经损伤等明显不良反应/事件。
操作视频
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